I ch hätte nicht gedacht, dass es mir so gefallen würde Hausarzt zu sein. Mein Vater und mein Großvater waren ebenfalls Hausärzte. Während meines Medizinstudiums stellte ich jedoch schnell fest, dass die Primärmedizin mit höflicher Missachtung bedacht wurde. „Warum willst du Hausarzt werden?“, war eine häufig gestellte Frage. Und das, obwohl sich der Mangel an Hausärzten verschärfen wird.

Die Gründe dafür sind bekannt: hoher Verwaltungsaufwand, der Druck, Patientengespräche zu verkürzen, die Fokussierung auf Kennzahlen. Die Hausärzte, die ich während meines Medizinstudiums kennenlernte, wirkten auf mich meist verbittert und erschöpft. Als ich mein Studium abschloss, war ich zwar immer noch stolz auf das Erbe meiner Familie, hatte aber eine Zukunft als Hausarzt ausgeschlossen.

Ein Arzt besucht einen jungen Patienten, Illustration aus dem 19. Jhdt. Alle Radierungen von iStock Photos. Verwendet mit Genehmigung.

Etwa zur selben Zeit war Ben Fischer zunehmend bestürzt über das, was er als Internist in einer versicherungsbasierten Hausarztpraxis erlebte. Er fühlte sich dazu gedrängt, mehr auf Qualitätsverbesserung und finanziellen Umsatz als auf die Patientenversorgung wertzulegen und seine Sprechstunden zu verkürzen, um die bürokratischen Anforderungen zu erfüllen. In seinem Herzen spürte er jedoch, dass seine Patienten nach mehr verlangten. Ben begann nachzudenken, was ein Arzt über die effiziente und effektive Teilnahme am Gesundheitssystem hinaus eigentlich leisten sollte. Er spürte, dass er seinem eigenen Ideal von Arzt nicht entsprach.

Ben schlug einen Roman auf, den er bereits gut kannte, Wendell Berrys Jayber Crow, und musste weinen. Jayber, ein Friseur, besucht den Bauern Athey Keith in den letzten Monaten seines Lebens, um ihm die Haare zu schneiden und ihm Gesellschaft zu leisten. Ben dachte: „Ich möchte Arzt sein wie Jayber Friseur.“

Also schrieb Ben an Wendell Berry und erhielt Antwort: „Ich freue mich immer, von beruflich unzufriedenen Ärzten zu hören.“ Die Berrys luden Ben und seine Frau Liz auf ihre Farm in Kentucky ein, wo sie am Küchentisch saßen und darüber sprachen, wie man die medizinische Grundversorgung reformieren könnte. Im Jahr 2016 gründeten die Fischers die Klinik, in der ich heute arbeite.

Die fischers hatten bereits vor ihrem Treffen mit den Berrys von der „Bewegung für direkte medizinische Grundversorgung“ erfahren (Direct Primary Care, DPC). Dieses schnell wachsende Modell in den Vereinigten Staaten bietet gegen eine regelmäßige Gebühr unbegrenzte medizinische Grundversorgung ohne Abrechnung über private Krankenversicherungen. Das Wachstum der DPC wurde zum großen Teil von Hausärzten vorangetrieben, die sich von ihren Patienten entfremdet fühlten. Der Arzt arbeitet dabei für seine Patienten gegen eine Pauschalgebühr, die zwischen 55 und 150 Dollar pro Monat liegt.

In unserer Praxis erhalten Patienten für durchschnittlich 70 US-Dollar pro Monat rund um die Uhr telefonischen Zugang zu ihrem Arzt und können ihn praktisch unbegrenzt persönlich aufsuchen. Diese monatliche Gebühr deckt auch einfache Behandlungen in der Praxis und Hausbesuche ab. Kürzlich habe ich zwei Familien mit insgesamt zwölf Kindern besucht. Es war eine lebhafte Angelegenheit und sowohl für mich als auch für die beiden Familien ein Geschenk, da sie sich nicht mehr um separate Vorsorgetermine für ihre Kinder kümmern müssen.

Wir bieten sogar stationäre Versorgung an und begleiten unsere Patienten als Krankenhausärzte, ohne zusätzliche Kosten zu berechnen. Die Patienten benötigen weiterhin eine „Katastrophenversicherung“ um den Klinikaufenthalt zu decken, aber sie empfinden unsere Anwesenheit im Krankenhaus als Zeichen der Solidarität. Ich werde nie vergessen, wie eine meiner Patientinnen in der Notaufnahme zu mir sagte: „Danke, dass Sie gekommen sind. Hier sind so viele Fremde.” Ich habe gelernt, dass „Krankenhausprivilegien” nicht nur die gesetzliche Berechtigung zur Arbeit in einem Krankenhaus bedeuten, sondern das tatsächliche Privileg, meine Patienten zu Hause, in der Klinik und im Krankenhaus zu versorgen.

Unsere Praxis ist nicht unbedingt repräsentativ für die größere DPC-Bewegung, die vielfältig und dezentralisiert ist und auf unterschiedlichen moralischen Annahmen, politischen Haltungen und theologischen Überzeugungen beruht. Dennoch ist die direkte Primärversorgung für uns so etwas wie ein Rettungsboot, das wir mit unserer Liebe füllen können. Wir bemühen uns, nach unserer Überzeugung zu arbeiten, dass die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Patienten unsere einzige Aufgabe sein sollten. Wir möchten unsere Patienten gut kennen, unseren Beruf gut beherrschen und unseren Patienten direkt dienen, indem wir ihnen unsere Aufmerksamkeit, Präsenz und Verfügbarkeit schenken. Da wir keine Versicherungsleistungen abrechnen, können wir direkt mit nahe gelegenen Labors, Apotheken und Röntgenzentren zusammenarbeiten, um Kosten zu senken. Gemeinsam können Patient und Arzt praktische, transparente und lokale Entscheidungen darüber treffen, was klinisch und finanziell am besten ist. 

Wir sind in der Lage, Patienten, die nicht zahlen können, unentgeltlich zu behandeln, was in der traditionellen Grundversorgung nicht immer möglich ist, da dies gegen Versicherungsverträge verstoßen würde. Dazu arbeiten wir mit lokalen Ministerien zusammen, wenden gestaffelte Tarife an und tauschen sogar Dienstleistungen. Meine Kollegen und ich wurden nicht nur einmal in Süßkartoffeln bezahlt.

Die direkte medizinische Grundversorgung ist ein gutes Beispiel für Subsidiarität, also das Prinzip, dass es am besten ist, Verantwortung lokal an Einzelpersonen und Gemeinschaften zu übertragen, anstatt sich auf größere, entfernte Instanzen zu verlassen. Diejenigen, die ihren Nachbarn am nächsten stehen, wissen am besten, was diese benötigen. 

Wie der katholische Chirurg Donald Condit in A Prescription for Health Care Reform schreibt, „trägt Subsidiarität dazu bei, dass Liebe nicht nur eine vage Geste des guten Willens gegenüber allen bleibt, gepaart mit dem Versagen, Nächstenliebe gegenüber den Menschen zu praktizieren, mit denen wir tatsächlich in Kontakt kommen.“

Die moderne Grundversorgung verhindert in vielerlei Hinsicht Subsidiarität. Sie stellt Quantität über Qualität. Ein durchschnittlicher Hausarzt betreut heute etwa 2.300 Patienten. Aber selbst nach offiziellen Berechnungen der Gesundheitsbranche liegt die Zahl der Patienten, die ein Hausarzt pro Jahr innerhalb einer angemessenen Arbeitszeit tatsächlich versorgen kann, bei etwa 980. Im DPC-Modell werden solche Hochrechnungen jedoch durch die tatsächliche Erfahrung in der Versorgung leidender Menschen relativiert, die oft mehr Zeit benötigen, als klinisch möglich ist. DPC-Ärzte versorgen durchschnittlich 413 Patienten. Ich betreue derzeit 604 Menschen, einige sind wenige Monate alt, andere stehen kurz vor ihrem 100. Geburtstag. Patienten in der direkten Primärversorgung erhalten über zwei Stunden Betreuung pro Jahr. Im herkömmlichen System sind es 33 Minuten.

Im Jahr 2021 veröffentlichte das British Journal of General Practice eine groß angelegte Studie, die auf 4,5 Millionen Menschen basierte: Patienten, die zwei Jahre lang denselben Hausarzt hatten, mussten 30 Prozent seltener ins Krankenhaus eingeliefert werden und starben 25 Prozent seltener als Patienten, die weniger als ein Jahr lang bei demselben Arzt in Behandlung waren. Die Wahrscheinlichkeit, eine Notfallversorgung zu benötigen, sank stetig, je länger der Arzt den Patienten kannte.

Während meiner Facharztausbildung waren Anrufe mitten in der Nacht schwierig, nicht weil sie meinen Schlaf unterbrachen, sondern weil ich meine Patienten nicht kannte. Es war klinisch anspruchsvoll, die Komplexität der Geschichte eines Fremden zu erfassen. Ich verfiel in ein Standardverhalten: „CYA“ – „cover your ass“ (sich absichern). Ehrliche Worte schienen unmöglich. Ich stellte auch fest, dass Sarkasmus und entmenschlichender Humor zunahm, wenn wir unsere Patienten nicht persönlich kannten.

Dafür fördern solide Beziehungen Offenheit. Kürzlich saß ich mit zwei Patientinnen zusammen. Plötzlich unterbrach mich eine und fragte: „Warum sprechen Ärzte nicht normal mit uns? Und warum sprechen Sie schon wie ein normaler Mensch?“ Ich glaube, ihre Feststellung hatte weniger mit mir zu tun als vielmehr mit diesem Modell, das Ehrlichkeit und – glücklicherweise – auch Humor fördert. Weit davon entfernt, uns „leichte“ Patienten auszusuchen, wie Kritiker DPC vorwerfen, entscheiden wir uns dafür, auf unbestimmte Zeit auf Abruf bereit zu stehen, weil wir glauben, dass es ein wesentliches Merkmal guter Medizin ist, dass ein Patient in der Not seinen Arzt sehen oder sprechen kann.

Wenn ich jetzt mitten in der Nacht Anrufe von Patienten erhalte, empfinde ich es als Privileg, gerade weil ich meinen Nachbarn kenne. Endlich fühle ich mich nicht mehr nur „im Dienst“, sondern berufen. Wie einer meiner Patienten in einem nächtlichen Telefonat sagte: „Deshalb lasse ich mich von Ihnen versorgen.”

In seinem essay „to be a Doctor” argumentiert der Psychiater und Medizinhistoriker Félix Martí-Ibáñez, dass „Größe in der Einfachheit liegt“. Die Einfachheit der DPC beseitigt Ablenkungen, sodass man sich auf die Versorgung der Patienten konzentrieren kann. Die Art und Weise, wie wir dies tun, hängt davon ab, was wir glauben und wertschätzen. Unsere spezielle Praxis ist inspiriert von Wendell Berry, aber auch von Ärzten wie Leon Kass, Francis Peabody und Farr Curlin, die die Aufmerksamkeit der Kliniker wieder auf die Gesundheit als Ziel guter Medizin lenken wollen. Wie Curlin es ausdrückt, trachten wir nach „gerechter Medizin für diejenigen, die sie brauchen“. Letztendlich ist unsere Arbeit untrennbar verbunden mit unserer Freundschaft und unserem gemeinsamen Glauben als drei Ärzte, die in Christus ihre Hoffnung und ihre Stütze sehen. Wir machen diese „radikalen Quellen“ unseren Patienten zwar nicht deutlich, aber sie prägen alles, was wir tun. Ich muss gestehen, dass ich nach drei Jahren Praxis an diesem Ort, den ich sehr liebe, zusammen mit Ärzten und Pflegekräften, die ich zutiefst respektiere und bewundere, immer noch Fragen habe. Da wir nicht mehr mit „dem System“ verbunden sind, fällt es mir manchmal schwer, die Versorgung anzubieten, die ich mir wünsche.

Gerade zu unseren bedürftigsten Patienten ist es sehr schwer langfristige Beziehungen aufzubauen. Ungleichheiten zeigen sich in allen Bereichen, von Misstrauen, über unsichere Wohnverhältnisse, bis hin zu fehlenden Beförderungsmöglichkeiten. Das erschwert, Kontinuität zu gewährleisten. Eine Praxis, die mit dem ausdrücklichen Ziel gegründet wurde, einkommensschwache und nicht versicherte Patienten zu versorgen, musste schließen, weil sie nicht genug Patienten betreute.

Es gibt noch weitere Kritikpunkte an DPC-Praxen. Theoretisch unterliegen sie einer geringeren Kontrolle, da sie nicht verpflichtet sind, an Qualitätsmessprogrammen oder gemeinsamen elektronischen Gesundheitsakten teilzunehmen, die Probleme bei der Koordinierung der Versorgung, der Einhaltung von Richtlinien oder bei Behandlungsfehlern aufdecken könnten.

Zur Verteidigung von DPC gibt es laufende offene Studien, die sich mit diesem Thema befassen, wie beispielsweise die „Studie zur Überprüfung von Behandlungsfehlern in der direkten medizinischen Grundversorgung und zur Durchführbarkeit des Programms“. Diese sind jedoch von der Transparenz einzelner DPC-Ärzte abhängig, die bereit sind, Informationen zur Verfügung zu stellen.

Außerdem ist es für Allgemeinmediziner schwierig, unzulängliche Arbeit zu verbergen, wenn sie sich bewusst in die Gemeinde, der sie dienen, integriert haben. Wir sind keine skrupellosen klinischen Cowboys, sondern haben denselben Eid geleistet und unterliegen denselben beruflichen Standards. Unser „Qualitätsmessprogramm” ist unser Ruf in der Gemeinde und unter unseren Kollegen.

DPC wird häufig mit „Concierge-Medizin“ verwechselt und als solche abgetan. Concierge-Medizin entwickelte sich zwar parallel zu DPC in den 1990er Jahren, jedoch berechnen Concierge-Praxen in der Regel zusätzlich zu den Versicherungsleistungen eine Pauschale, sodass sie in der Regel nur für diejenigen in Frage kommen, die sich eine „doppelte Abrechnung“ leisten können.

Die meisten DPC-Praxen arbeiten nicht mit Medicare und Medicaid zusammen und laufen daher Gefahr, dass sie sich nicht ausreichend um arme und ältere Menschen kümmern, was zu Vorwürfen führt, dass DPC in erster Linie „gesunde, wohlhabende Menschen“ versorgt. Und dann ist da noch die Peinlichkeit, direkt mit Patienten, die Ihre Nachbarn sind, Geld auszutauschen. Ich halte unser Modell für gerecht, aber wie die Bioethikerin M. Therese Lysaught betont, haben Christen nicht aus „Philanthropie, die mit einem profitablen Unternehmen verbunden ist“ heraus begonnen, sich um Kranke zu kümmern, sondern aus einer Liebe, die politische und soziale Strukturen in etwas Neues verwandelte. Beispiele dafür sind heute das Christ House für Obdachlose, die „geldfreie Medizin“ des Bruderhofs und die Hawthorne Dominicans, die sich um unheilbar krebskranke Menschen kümmern. Wendell Berry schreibt: „Arbeit, die in Dankbarkeit, freundlich und gut verrichtet wird, ist Gebet. Das kann man nicht kaufen. Man schafft sich selbst einen Weg, damit die Liebe auf die Erde gelangen kann.” Ich sehne mich danach, aus reiner Liebe zu arbeiten, aber tatsächlich bin ich angestellt – ich werde für meine Fürsorge bezahlt. Gleichzeitig denke ich daran, wie die Fähigkeit christlicher Bischöfe im vierten Jahrhundert, Hospize anzubieten, von der Wohltätigkeit wohlhabender Christen abhing.

Ich fragte mich, ob ich mich einem FQHC (Federally Qualified Health Center) oder einem anderen „Sicherheitsnetz“-System hätte anschließen sollen, um diese Spannung zu vermeiden, aber selbst an solchen Orten bin ich auf Hausärzte gestoßen, die ausgebrannt waren, weil sie die maximale Produktion von versicherten Patienten durch die maximale Produktion von mittellosen Patienten ersetzt hatten. Wie mir ein ehemaliger FQHC-Kliniker sagte, folgen sie oft immer noch „der Logik eines Unternehmensimperiums“.

Ein aufschlussreiches warnendes Beispiel ist die von Medicaid verwaltete Praxis für direkte Primärversorgung Qliance, die 2007 in Seattle als größtes DPC-Gesundheitssystem des Landes gegründet wurde und 35.000 Patienten versorgte, von denen die Hälfte durch Medicaid abgedeckt war. Verführt durch politischen und investorenseitigen Druck, meldete Qliance 2018 trotz vielversprechender Anfänge Insolvenz an.

Ich bin überzeugt, dass die direkte medizinische Grundversorgung für Ärzte weniger entmenschlichend ist als andere Modelle. Gleichzeitig sehe ich in dieser Bewegung eine Selbstsicherheit, die die Gefahr birgt, die noch ausstehenden Reformen zu verpassen. Auch dort kann es Ärzte passieren, dass sie das Gesundheitswesen als Geschäft kritisieren, während sie selbst erfolgreiche Geschäftsleute werden.

Als mein großvater noch Hausarzt war, schrieb er, dass wir junge Ärzte mit „Integrität, Energie und Nächstenliebe“ benötigen. Es hat sich als weitaus schwieriger erwiesen, als ich gedacht hatte, eine Praxis aufzubauen, die die Integrität der Ärzte bewahrt, ausgebrannten Ärzten neue Energie gibt und Nächstenliebe fördert.

Die direkte Primärversorgung hat meine Arbeit nicht einfacher aber ernsthafter, freudiger und klarer gemacht. Sie hat die Anonymität und Bürokratie weggenommen, die einen zermürben können. Seit meinem Austritt aus dem „System“ habe ich ein ausgeprägteres Bewusstsein für meine eigenen Unzulänglichkeiten. An Tagen, an denen ich frustriert, wütend oder unaufmerksam bin, kann ich nicht mehr „dem System“ die Schuld geben. Tatsächlich ist es mein Herz, das sich noch ändern muss, und mein klinischer Scharfsinn, der noch geschärft werden muss. Ich werde mit meiner eigenen mangelnden spirituellen Gabe konfrontiert.

Die direkte Primärversorgung ist kein Allheilmittel, sondern eine Plattform. Ihr Erfolg hängt vom Charakter der Ärzte, die sie ermöglichen, und den lokalen Gemeinschaften, die sie umgeben, ab. Freiheit garantiert nicht, dass man diese Freiheit auch gut nutzt. Wie Erika Bliss, die Mutter der direkten medizinischen Grundversorgung, einmal treffend bemerkte, müssen Patienten, die sich dafür entscheiden, zwischen Ärzten unterscheiden, die vor etwas davonlaufen, und solchen, die auf etwas zulaufen. In unserer Praxis sind wir offen und ehrlich zu unseren Patienten. Wir laufen nicht vor einem kaputten System davon, sondern laufen auf eine Beziehung zu. Wir sind kein Gourmetrestaurant, sondern ein lokales Gasthaus, in dem Sie nicht der einzige Gast sind, aber in dem Sie Anerkennung, Gastfreundschaft und ein gutes Essen erwarten können. Sie haben nicht den Luxus, einen Privatarzt in Ihrer Tasche zu haben, sondern das Geschenk, einen Arzt in der Familie zu haben, den Sie bei Bedarf erreichen können, ohne sich durch eine Telefonzentrale kämpfen zu müssen. Als Ben Fischer Wendell Berry traf, brachte ihn dieser gleich mit einem anderen lokalen Arzt in Kontakt, damit sie gemeinsam den steinigen Weg vor ihnen erkunden konnten.

Wir sind nach wie vor dringend auf unsere Freunde aus anderen Fachgebieten und Gesundheitsdisziplinen angewiesen, ebenso wie auf unsere Seelsorger und natürlich unsere Patienten, die uns für die gute Arbeit, die wir leisten wollen, zur Rechenschaft ziehen. 

Unabhängig vom Rahmen bleiben wir Ärzte immer noch mit den Kranken zurück, die zu uns kommen und auf Heilung hoffen, bis das Fieber des Lebens vorbei ist und unsere Arbeit getan ist. Wie einer meiner ersten Patienten zu mir sagte: „Ich freue mich darauf, mit Ihnen zu sterben.“ Das fühlt sich an wie ein Aufruf, so Arzt zu sein, wie Jayber Friseur war.