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    Que vuelva Hipócrates

    El juramento hipocrático casi ha desaparecido de la medicina moderna. ¿Qué hemos perdido?

    por Lydia S. Dugdale

    lunes, 21 de noviembre de 2022

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    “¿Crees que la medicina es en realidad una profesión moral?”.

    No me había esperado esa pregunta. Ella era una estudiante avanzada de medicina y yo, su profesora, sabía que la moralidad era algo importante para ella. Había crecido en una familia religiosa y aún practicaba su fe. Estaba segura de que comprendía sus interacciones con los pacientes como algo más que meras transacciones. ¿Cómo podia imaginar por un momento que la medicina no era una práctica moral?

    Pero tenía una buena razón para preguntar. Los planes de estudio de las facultades de medicina cambian con el tiempo y no prevalece ninguna ética de apoyo que permita explicar el telos de la medicina. Además de unas pocas lecciones acerca de la benevolencia médica, la autonomía del paciente, la doctrina del consentimiento informado, y el conflicto de intereses, la educación médica tiene muy poco para decir acerca del tema de la moralidad. La práctica de la medicina parece ser no mucho más que un intercambio, por una paga, de servicios profesionales “desmoralizados”, revitalizados por el avance tecnológico ocasional y acompañados por algunos consejos referidos al buen servicio al cliente.

    red and blue portrait of a surgeon wearing a cap, glasses and mask

    Arte copyright © Anna y Elena Balbusso. Usado con permiso.

    Claro que ir del salón de clase a la cama del hospital cambia la perspectiva. Los pacientes suponen que sus médicos buscan su bien y no tienen intención de dañarlos. De hecho, nada conlleva un peso simbólico tan grande de esta expectativa como el juramento hipocrático.

    Un ejemplo: mientras estaba escribiendo el párrafo anterior, una joven de mi familia ingresó a mi oficina y me preguntó qué estaba escribiendo. Se lo dije y luego le pregunté: “¿Sabes qué es el juramento hipocrático?”. Ella fue rápida para responder: “Por supuesto. Es el juramento que hacen los médicos para volverse médicos”. Al detectar cierto aire de triunfo en mi rostro, comenzó a dudar. “Bueno, lo es, ¿no?”, preguntó. “No”, respondí. “Es el juramento que las personas creen que los médicos hacen para volverse médicos. De hecho, la mayoría de los médicos no lo hacen”.

    Los planes de estudio de las facultades de medicina cambian con el tiempo y no prevalece ninguna ética de apoyo que permita explicar el telos de la medicina.

    En los últimos años, el juramento hipocrático ha sido invocado para justificar la vacunación obligatoria de los trabajadores de la de salud contra la COVID-19, así como para insistir en el cuidado de los pacientes que tratan mal a los médicos. Por otro lado, cuando los procedimientos salen mal, no es infrecuente escuchar que algunos pacientes frustrados hagan referencia al juramento hipocrático y su célebre mandato: “primero, no hagas daño”. La verdad es que el juramento hipocrático no dice que el médico debería primero, no hacer daño. (Esa frase aparece en un texto hipocrático diferente, Epidemias I). El mito de Hipócrates es más prolífico que su juramento.

    El juramento hipocrático pertenece a una colección de unos setenta textos que componen el corpus hipocrático. Se piensa que algunos (aunque no todos) fueron escritos por el antiguo modelo griego de médico, Hipócrates de Cos (c. 460-370 a. C.). Los textos están unificados fundamentalmente por su dialecto jónico y cubren una variedad de temas, desde cuestiones vinculadas al decoro y la ética del médico hasta los deberes médicos, descripción de enfermedades y relatos de experiencias de pacientes.

    Hipócrates fue contemporáneo de Sócrates (c. 470-399 a. C.). En Protágoras el filósofo glorifica al buen doctor —junto con Fidias, el escultor y Homero, el poeta— como aquel a quien el académico T. A. Cavanaugh llama “ilustrativo de lo mejor de su clase”.1 Si Fidias fue un escultor como otro no hubo, y Homero fue un poeta sin parangón, el mundo jamás había visto a un medico como Hipócrates. Incluso Aristóteles, cuyo propio padre, Nicómaco, fue medico de la corte, reconoce en su Política que Hipócrates es sanador por excelencia.

    En un mundo con un consenso moral tan débil, ¿qué directrices pueden servir mejor a una cultura que no puede ponerse de acuerdo ni con los fines de la medicina ni con lo que es permisible? 

    El renombrado doctor provenía del venerado clan de los asclepíades, devotos de Asclepio, semidiós de la salud. Su círculo era exclusivo; solo los hijos de los miembros que fueran médicos eran admitidos para estudiar medicina. Eran famosos por evitar el curanderismo y por admitir aquello que no podían curar. Se podía confiar en que solo intentarían tratar aquello que consideraban podía ser sanado. Y la sanación, como la entendían los asclepíades, excluía el asesinato. Hipócrates rompió con la tradición de los asclepíades al aceptar alumnos promisorios (además de a los hijos) a cambio de un pago. Su juramento, por lo tanto, comienza con un pacto entre partes, celebrado entre el médico y el aprendiz —importante para establecer si el discípulo no es un pariente consanguíneo—, seguido por una lista de actos lícitos e ilícitos.

    Los jóvenes médicos juraban ante Apolo y una hueste de dioses y diosas relacionados con la salud “estimar a mi maestro en este arte lo mismo que a mis padres”, comprometerse a prescribir solo aquellas dietas que ofrecían beneficios a los pacientes, mantenerse “puro y sagrado” tanto en la vida como en el arte, y ayudar a los enfermos. También se comprometían a abstenerse de una serie de actividades que incluían:

    – “cualquier mal o daño intencional” a los pacientes;
    – violar la confidencialidad que se debe al paciente;
    – practicar cirugías para las que no habían recibido preparación;
    – provocar abortos;
    – envenenar o practicar la eutanasia a pacientes o recomendarles tales prácticas; y
    – “abusar del cuerpo de hombres o mujeres, esclavos o libres” (entendiéndose esto como mantener relaciones sexuales con pacientes).

    La palabra griega para juramento –horkos– se relaciona con la palabra griega para decir “valla”, herkos. Los términos de un juramento definen —o confinan— los límites del área para una actividad particular. “Tal como los límites de un campo de fútbol (o de cualquier campo de juego) permiten que el juego tenga lugar, un juramento establece los límites para actividades importantes”, apunta Cavanaugh en su libro sobre el juramento hipocrático.2 Al hacer el juramento de Hipócrates, los asclepíades profesaban lo que estaba dentro y fuera de los límites. Para dichos límites resultaba decisivo el compromiso a ayudar y a no dañar ni matar pacientes o sus fetos.

    No todos los médicos en la antigüedad hacían el juramento de Hipócrates. Los textos legales y literarios del período sugieren que algunos médicos tenían reputación de “asesinos impunes”, y el mismo corpus hipocrático contiene textos que refieren a abortivos y a técnicas para practicar abortos. Incluso entre los propios seguidores de Hipócrates, algunos rechazaban que la orientación de la medicina hacia la sanación excluyera la posibilidad de quitar la vida. De cualquier modo, en una de las escasas referencias al juramento en la literatura médica clásica, el médico Escribonio Largo (c. 14-54) señala que Hipócrates prohibía que los médicos se involucraran en actividades que inducían a la muerte. “Él, que consideraba mal destruir incluso la más tenue posibilidad de un hombre, ¿cuánto más maligno consideraría dañar a un ser humano vivo?”. Después de todo, agrega, “la medicina es la ciencia de la sanar, no de dañar”.3

    La pregunta no se trata simplemente de si la profesión médica es moral, sino de qué tipo de moralidad profesa.

    Aunque la adhesión al juramento de ningún modo era universal, continuó ejerciendo su influencia a lo largo de toda la Edad Media. Algunos cristianos consideraban que el asunto de jurar ante dioses griegos significaba que el juramento no era lo suficientemente cristiano, por lo que, en el siglo X, comenzó a circular una nueva versión que sustituía a las divinidades griegas por el Dios cristiano y reforzaba las restricciones al aborto. En tanto es difícil saber cuántos médicos alguna vez hicieron el juramento, a partir de 1928, al menos en Estados Unidos, solo catorce de setenta y nueve facultades de medicina requerían que sus estudiantes hicieran el juramento hipocrático en su formato original.

    En contraste con su uso y su importancia históricos, en la actualidad no se le solicita a ningún estudiante de medicina estadounidenses que haga el juramento hipocrático. Casi todas las facultades de medicina toman algún tipo de juramento, aunque no hay consenso acerca de un texto único, y muchos seleccionan y revisan su juramento cada año. Los especialistas en ética médica Audiey Kao y Kayhan Parsi sugieren en la revista Academic Medicine que la “aparición de juramentos boutique puede conducir a una fragmentación y a una confusión acerca de los valores éticos de la profesión médica y, por lo tanto, diluir el valor de un juramento profesionalmente vinculante”. Si 104 facultades de medicina toman 107 juramentos diferentes (¡algunas toman dos!), ¿qué preceptos centrales permanecen? Cuando los estudiantes de medicina completan su formación y aún no tienen una idea clara de para qué sirve realmente la medicina, entonces la profesión de la medicina literalmente ha fracasado en su acto de profesar, es decir, de “declarar abiertamente”, para qué sirve. O, por lo menos, su profesión no es lo suficientemente consistente ni audible como para que los estudiantes la oigan.

    Habitualmente pregunto a mis estudiantes, “¿Cuál es el objetivo, el telos de la medicina? ¿Para qué sirve la medicina? Con frecuencia recibo una mirada en blanco como respuesta. ¿La medicina sirve para curar? ¿Para restaurar la totalidad? ¿Incluye la salud física y la mental, o solo la física? ¿Qué hay de las intervenciones que los pacientes pueden desear y que no están esencialmente orientadas hacia su salud, el levantamiento de glúteos, por ejemplo? Con certeza, esas preguntas son acaloradamente discutidas si es que alguna vez se las considera y, si los profesores médicos no las ponen sobre el tapete, muchos jóvenes doctores jamás tienen la ocasión de reflexionar acerca de por qué hacen lo que hacen. Al carecer de un sentido de orientación médica, se vuelve difícil discernir cuáles son sus vallas, saber qué está dentro y fuera de los límites. Pero en un mundo con un consenso moral tan débil, ¿qué directrices pueden servir mejor a una cultura que no puede ponerse de acuerdo ni con los fines de la medicina ni con lo que es permisible? Si el juramento hipocrático no pudo obtener consenso en el siglo V a. C., ¿qué debemos esperar de nuestro actual mundo polarizado?

    El juramento hipocrático sienta una base para un telos de la medicina. Puesto que el objetivo claro del juramento está orientado a beneficiar a los enfermos, tiene sentido que la medicina en tanto profesión busque restaurar la salud. Una orientación teológica tal, por supuesto, está abierta a una interpretación más amplia, pero ofrece un punto de partida útil.

    El juramento también delinea los deberes fundamentales de los médicos hacia sus pacientes: ayudar y no dañar. (Curiosamente, solo el 85% de los juramentos inaugurales se comprometen a eso). Uno podría preguntarse: “¿Qué pasa con los otros elementos que conforman el juramento? ¿No al aborto ni a la eutanasia ni al sexo con pacientes ni a divulgar secretos?”. En tanto espero que haya consenso acerca de los últimos dos, la mayoría de las personas en la actualidad sabe que no existe consenso con respecto a los dos primeros. Sin embargo, incluso si la sociedad no es capaz de prohibir completamente el asesinato, los médicos con más experiencia podrían al menos estar capacitados para enseñar a los médicos jóvenes a considerar cada decisión orientada hacia el paciente con el telón de fondo de restaurar la salud y mitigar la enfermedad de una manera que ayude y no dañe al paciente. Este encuadre elimina de inmediato la posibilidad de las relaciones sexuales con los pacientes y la violación de la confidencialidad. En efecto, exige incluso más: requiere que el médico y el paciente hagan un razonamiento moral conjunto para juzgar qué es finalmente mejor para la salud del paciente, lo que subraya el hecho de que la medicina es fundamentalmente una práctica moral

    Más allá de identificar los objetivos de la medicina y los deberes del médico, estos profesionales deben considerar qué tipo de práctica médica deberían llevar adelante. El filósofo Alasdair MacIntyre define una práctica como “cualquier forma coherente y compleja de actividad humana socialmente entendida como cooperativa a través de la cual las bondades inherentes a esa forma de actividad son alcanzadas mientras se intenta alcanzar esos estándares de excelencia que son adecuados y parcialmente decisivos para esa forma de actividad, con el resultado de que las fuerzas humanas para alcanzar la excelencia y las concepciones humanas de los objetivos y bondades involucrados son sistemáticamente ampliadas”.4 Si la sociedad desea que la práctica de la medicina y las personas a las cuales sirve prosperen, debemos considerar qué actividades ampliarán aquello que es excelente, bueno y con un propósito acerca de la práctica, y elegir no llevar a cabo actividades que destruyan la medicina.

    ¿Qué hay, entonces, con el hecho de hacer un juramento? ¿Es necesario?

    En este punto Cavanaugh ofrece varias razones convincentes para hacer un juramento médico.5 La profesión, señala, se ocupa de asuntos graves —vulnerabilidad, enfermedad y muerte— que son adecuados para un juramento solemne. (Por contraste, sería una exageración que los esteticistas hicieran un juramento solemne, dice). Más aun, un juramento público demuestra que hubo reflexión, compromiso e intención; su naturaleza pública estimula a quienes lo hacen a mantener sus promesas. Y, finalmente, los juramentos definen el terreno de juego y centran el debate posterior. Los juramentos muestran con claridad qué tipo de arte practican los médicos.

    Mi alumna fue sabia al reflexionar acerca de la naturaleza moral de nuestro trabajo. Y, sin embargo, la pregunta no se trata simplemente de si la profesión médica es moral, sino de qué tipo de moralidad profesa. En un mundo dividido, los médicos deben buscar la unidad en los principios fundamentales. Cuando los médicos se comprometen a buscar la salud y la integridad de formas tales que ayuden y no lastimen al paciente, comienzan a alcanzar una práctica de la medicina apropiada para un “buen médico”, una práctica que lleva a su realización las bondades inherentes a la medicina, una práctica que nos beneficia a todos.


    Traducción de Claudia Amengual

    Notas

    1. T. A. Cavanaugh. Hippocrates’ Oath and Asclepius’ Snake: The Birth of the Medical Profession (Nueva York: Oxford University Press, 2018), 33.
    2. Cavanaugh, Hippocrates’ Oath, 43.
    3. Albert R. Jonsen, A Short History of Medical Ethics (Nueva York: Oxford Univ. Press, 2000), 4–5.
    4. Alasdair MacIntyre, After Virtue (Notre Dame, IN: Notre Dame Univ. Press:2010), 187. /N. de la T.: Traducción al español con el título Tras la virtud/.
    5. Cavanaugh, Hippocrates’ Oath, 124–30.
    Contribuido por LydiaSDugdale Lydia S. Dugdale

    Lydia S. Dugdale es médica y especialista en ética en la universidad Columbia de la ciudad de Nueva York.

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