Lo que me enseñó mi primera paciente psiquiátrica

“El Dr. Gary me escribió una receta que tengo en la puerta de mi refrigerador: Todos los días debes vestirte y salir de...” Sharon ahogó el final de la frase en sus lágrimas. Mientras lloraba, le ofrecí silenciosamente un pañuelo. Era la primera lección sobre terapia que aprendí de mi primer paciente: necesitarás pañuelos.

Durante mi residencia de psiquiatría aprendí a llevar pañuelos de la misma forma que otros doctores llevan el estetoscopio. Dondequiera que iba cargaba en el bolsillo de mi túnica blanca pañuelos de papel suministrados por el hospital. Una caja de cartón, sellada por higiene, con la parte superior perforada. Cuando entraba en habitaciones de hospital sin ventanas para sentarme en una silla junto a un paciente en el sillón, solía tocar la túnica para asegurarme de que ahí estuviera. Se quedaba poco allí. Un segundo, un minuto, o media hora luego del inicio de una sesión de terapia, sacaba la caja y la perforaba con mi pulgar en la parte punteada para liberar el suministro de pañuelos.

Siempre había lágrimas, pero los pacientes que conocí venían a terapia por varios motivos. Algunos necesitaban ser escuchados, otros, una palabra de guía. Durante cuatro años aprendí a acompañar a mis pacientes según una variedad de formas teóricas (cognitiva, conductual, experiencial, psicodinámica), mientras aprendía a escuchar terapéuticamente.

Riley Doyle, Reflejo durante el Covid, óleo sobre panel, 2022. Todo el arte de Riley Doyle. Usado con permiso.

Al hacerlo aprendí la segunda lección: para trabajar con un paciente debemos formar una alianza que funcione. Algunas personas imaginan a un terapeuta como un amigo que siempre está para ellos, o un consejero contratado para cumplir sus deseos. La facultad me enseñó a pensarme como un aliado. Cuando pregunté cómo saber si una persona está lista para hacer terapia, otro miembro más antiguo de la facultad me respondió con un chiste: ¿Cuántos psiquiatras se necesitan para cambiar una lamparita? Uno, pero la lamparita debe querer cambiar.

Los terapeutas no son amigos ni consejeros, sino personas que forman alianzas para ayudar a pacientes a realizar cambios que no pueden hacer solos. Juntos, identificamos una meta que puede sentirse imposible: salir de una depresión, dejar un hábito, o llorar una pérdida. Desarrollamos una lista de tareas para avanzar hacia esa meta. Las tareas pueden parecer clínicas: caminar diariamente, servirse un vaso de agua cuando quieres una cerveza, compartir un recuerdo de un ser querido que ha fallecido. Entonces, desarrollamos un vínculo emocional que humaniza la relación mediante el ofrecimiento de una bienvenida alentadora, una instrucción sin juzgar, o una reflexión precisa en ese momento clínico.

Meta, tarea, vínculo. La meta es el porqué de la terapia, el resultado de salud esperado. La tarea es el qué de la terapia, las actividades saludables necesarias. El vínculo es el cómo de la terapia, la relación emocional. La terapia funciona solo cuando se forma esta alianza terapéutica entre el paciente y el especialista. El con el que debes quedarte es aquel con quien experimentas esta alianza. Es un misterio el por qué funciona, pero no es como hacerse un amigo o conseguir un consejero, sino más como trabajar con un profesor o un coach. Una persona que se queda en la habitación, a través de las lágrimas y el silencio, es una en la cual puedes confiar.

La mujer a quien llamo Sharon tenía edad para ser una de mis tías. De cincuenta y pocos, tenía un pelo corto y canoso, peinado de forma suelta, que a menudo sostenía sus gafas bifocales cuando las levantaba para secarse los ojos. Lloraba por un conflicto sin resolver con su hermana, por la salud de un hijo adicto a la heroína, y por la pobre decisión de compañero que había aceptado en matrimonio. Había trabajado treinta años en una fábrica textil, ascendiendo de la línea de producción a la oficina, pero se tomó licencia médica debido a dificultades para respirar. Cuando la hospitalizaron luego de un intento de suicidio, la vio un miembro de la facultad, oyó su historia, y sacó su libreta de prescripciones.

Vestirse todos los días. Salir de casa.

También la derivó a la clínica psiquiátrica de residentes. Dos semanas después, cuando vi a Sharon, confirmé el diagnóstico del Dr. Gary de depresión severa y le renové la prescripción de antidepresivos. Le dije que la vería de vuelta en dos meses para verificar la medicación. Se movió incómoda, luego dijo: “Me siento sola. No sé si se puede arreglar. Supongo que tendré que limitarme a tomar la medicación”.

Le pregunté por qué quería más que medicación.

“Dios dice que no te dará más de lo que puedes soportar, pero sé que puedes volverte loco por preocuparte hasta el cansancio. Me gustaría saber cómo cargar con mis preocupaciones. No puedo respirar con todo lo que he tenido que soportar”.

Comenzamos a vernos semanalmente para psicoterapia en la clínica. Un diván, una silla, ambos en colores neutros. Un paisaje inofensivo en la pared. Y, siempre, pañuelos.

Algunas semanas era el único lugar para el que salía de su casa.

Sharon estaba experimentando los síntomas de lo que solía ser llamado melancolía: ahora lo llamamos un episodio de depresión aguda. Las medicaciones como el antidepresivo que le recetó el Dr. Gary pueden reducir o incluso extinguir los síntomas, pero una terapia exitosa puede ser una forma de descubrir qué significan. El tipo de significado depende de la psicoterapia, pero el psiquiatra Jerome Frank discernió que las terapias con modelos explicativos distintos pueden inducen resultados similares en los pacientes. En su clásico Persuasion and Healing, Frank concluye que esto sucede porque las terapias tienen más aspectos en común que las diferencias que las distinguen. Según Frank, todas las formas de terapia exitosas identifican un sanador socialmente sancionado (simbolizado por la frase Doctor en Medicina debajo de mi nombre), un sufridor desmoralizado (la lamparita que quiere cambiar), y una relación ritualizada (solamente nos reunimos en habitaciones aburridas en horas pautadas para la hora psicoanalítica). Un terapeuta, escribe Frank, debe identificar una teoría (“te cuesta respirar porque te sientes aplastada por el conflicto sin resolver con tu padre, que repites sin saberlo con tu esposo”), tener la confianza apropiada en la teoría (“puedes mejorar si nos vemos semanalmente durante dos años de terapia”), estimular emociones que transformen el significado de un evento importante (“luego de todas esas lágrimas, puedes perdonarte a ti misma”), y fomentar la esperanza apropiada (“puedes salir de casa, poner un pie en el mundo, y hacer nuevos amigos”).

Riley Doyle, Contemplando luz, óleo sobre panel, 2022.

Vi a Sharon en psicoterapia porque quería hablar de su pasado y cómo este afectaba su respuesta actual frente al estrés. Como Sharon, muchas personas comienzan terapia luego de identificar un problema en la forma en la que responden a eventos estresantes. Todos experimentamos lo que Sharon llamaba “las preocupaciones con las que cargo”, las obligaciones y el estrés de la vida. Cada uno responde en formas características a estos tipos de estrés. En un embotellamiento, algunos ven justificaciones (“no habría embotellamiento si las personas manejasen bien”) o negación (“no puede estar pasando esto de nuevo”), mientras otros muestran conflicto en las relaciones (“siempre eliges el peor camino”), recuerdan experiencias adversas del pasado (“esto me recuerda al accidente en el que estuve”), o vuelven a malos hábitos (“necesito otro cigarrillo para enfrentar esto”).

Aunque cualquier terapia que cumpla con los criterios de Frank puede ayudar, un psicoterapeuta cognitivo que apunte a las justificaciones puede ayudar a identificar y corregir pensamientos negativos. Cuando un paciente está listo para pensar sobre cómo repite los mismos patrones en distintas relaciones, un psicoanalista puede abordar conflictos inconscientes. Cuando un paciente quiere superar experiencias adversas pasadas, un terapeuta experiencial puede ofrecer terapia de exposición o psicodrama. Cuando un paciente quiere cambiar hábitos, un terapeuta conductual puede cambiar conductas observables a través de ejercicios de entrenamiento de relajación, relajación progresiva del músculo, respiración profunda, y otras técnicas de modificación de conducta.

A Sharon la habían lastimado mucho en la casa de su esposo y, antes de eso, en la casa de su padre. Me dijo, “En todas mis relaciones nunca hubo nada para mí. Ahora cuando obtengo algo, lo escondo”. Me mencionó las pocas cosas lindas que le tocaban: vestidos que le favorecían, comidas que le gustaban y nuestras sesiones de terapia que la alivianaban. “Necesito este tiempo para mí, pero si mi familia se entera pensaría que estoy loca”.

Lejos de estar loca, Sharon necesitaba a alguien que dijera lo que muchas personas en su pequeño pueblo sabían, pero nunca se atrevieron a decirle. En la secundaria conoció a su futuro esposo. Era una estudiante, él era un profesor. Cuando quedó embarazada de su segundo hijo él se burló de ella frente a los demás estudiantes para luego llevarla a la casa que compartían. Nunca pudo salir de la sombra de su esposo hasta que intentó suicidarse con un montón de remedios tres décadas después.

Sharon me enseñó la tercera lección que aprendí en terapia: habrá secretos. Las personas cargan con secretos como piedras en sus zapatos, caminando sobre ellos hasta que no pueden soportar el sentimiento. Solamente terminan de cargar con sus secretos en solitario cuando encuentran un lugar donde vaciar esas piedras en frente de alguien más.

Sharon me contó muchos secretos antes de finalmente describir a su padre. Nochebuena: una botella, luego otra. “Derribó el árbol, destruyó la casa, arrancó las tablas del piso que mamá había encerado por las fiestas. Papá dejó que el alcohol arruinara la Navidad. Mamá llamó a su propio padre. Caminaron juntos hacia el bosque. Encontraron un árbol. Lo decoramos y celebramos la Nochebuena en el bosque. El día de Navidad, mamá le habló a papá sobre la noche anterior. Él le dijo, ‘Quien acusa es el culpable’”. Sharon se convirtió en quien cargó con la culpa por décadas y hacia su propia familia, hasta que vació las piedras en mi oficina.

Semana tras semana Sharon me enseñaba. La cuarta lección que aprendí de ella es que, si puedes escuchar bien a alguien, esa persona probablemente haga su parte. Durante los siguientes dos años, Sharon se comprometió a caminar diariamente y salir de la casa, primero hasta el buzón, luego hasta el final de la cuadra, y luego hasta el parque. Poco después declaró que estaba lista para dejar terapia, diciéndome, “No estoy dejando nada para después, ya no estoy sentada esperando morirme. Voy a vivir”.

Recientemente estuve pensando en Sharon. Aprendí más yo de su terapia que ella. En el fondo de un cajón trancado en mi oficina tengo los cuadernos con las anotaciones de nuestras sesiones. Anotaba sus palabras entre comillas y mis comentarios entre paréntesis. Leyéndolos ahora puedo ver lo poco que sabía en esa época, qué difícil fue entender a otra persona, y cómo me defendía intelectualmente del misterio de lo que le estaba sucediendo a Sharon en esa habitación. Lo único que hice bien fue abordar el entendimiento a través de la confianza de Sharon.

Leyendo las notas años después Sharon me enseña una quinta lección de terapia: habrá límites. Me ensañaron a mantener los límites. Nunca abandones un paciente. Nunca abandones principios éticos. Estoy agradecido por esos límites y cómo estructuraron nuestra relación para enfocarnos en su salud. Hoy otros límites que hoy me parecen muy estrictos, especialmente aquellos que me hicieron perderme la chance que ofreció Sharon para reflexionar sobre lo que Dios dice sobre lo que puedes soportar. En las notas sobre nuestra terapia registré a Sharon hablando del ateísmo de su esposo, la fe inestable de sus hijos, y la devoción inquebrantable de su madre. Sharon había crecido en un hogar bautista, pero atendía a una iglesia metodista. Iba ocasionalmente, la mayoría de las veces se quedaba en casa viendo la prédica por televisión. Desearía haberla ayudado a sentir la habilidad que tiene Dios para cargar con nuestro dolor como miembro activa de su comunidad de fe.

Riley Doyle, Invierno en Denver, óleo sobre panel, 2020.

Dos décadas más tarde, luego de que el jefe de sanidad de EE. UU. declarase una pandemia de soledad en 2024, la cifra de asistencia a la iglesia haya decrecido y la sociedad se haya vuelto más polarizada e individualista que nunca, me arrepiento de ese límite. Si un terapeuta es un aliado, coach, o un profesor que te ayuda a caminar hacia lugares donde no imaginas tener la fuerza para llegar, debería entonces yo haber alentado a Sharon a que dejase su casa para ir a la iglesia, así como el Dr. Gary la alentó a venir a terapia. Un terapeuta puede ofrecer nuevas formas de pensar, de comportarse, de recordar, pero es un trabajo terrenal. En su peor versión, la terapia puede hacer que un paciente crea que es la protagonista de su vida, y que el terapeuta es el autor. Una vida es tan amplia que ninguna persona puede ser su protagonista. Una vida es tan sorprendente, que un terapeuta no puede ser su autor. Ni el paciente ni el terapeuta pueden ser siquiera los verdaderos narradores de una vida. Ella necesitaba algo mucho mayor de lo que yo podía ofrecerle: experimentar la gracia y la misericordia. Si la volviese a ver hoy le contaría acerca de los límites de la terapia.

En The Theological Imagination, Judith Wolfe sugiere que la poesía

es tan importante como la terapia: trae a la consciencia el trabajo de habitar nuestro mundo interpretado y ejercita las habilidades necesarias para actuar sobre él. Al contrario que algunas formas de terapia, la poesía no lo hace tratando de eliminar el riesgo de engaño, desilusión y error, porque esto sería una seguridad falsa. Somos humanos: no hay cura para eso. Sin embargo, los poetas… nos dicen que dicho riesgo es intrínseco a vivir nuestra vida en la tierra, donde nunca estamos completa o meramente en casa; y nos dan el coraje de cargarlo y manejarlo de manera creativa.

Wolfe, a su modo, nombra los límites que yo hubiera deseado compartir con Sharon. No hay cura para ser humanos, ni siquiera la terapia. Parte de por qué necesitas salir de casa todos los días es porque no nos sentimos completamente como en casa en este mundo. Sharon, al igual que yo, necesitaba algo más allá de terapia para cambiar completamente su percepción. Todos necesitamos misericordia más allá de la habilidad de un aliado, un coach o un profesor, algo que supera los límites de nuestra imaginación.

Hoy formo a futuros psiquiatras. Les cuento el chiste de la lamparita como si fuera mío cuando ayudo a un residente a identificar quien debería y quien no comenzar terapia. Enseño las diferencias entre las variedades de psicoterapias, y cómo identificar metas de tratamiento, establecer tareas, y construir vínculos terapéuticos. Hoy en día, muy en el fondo, me doy cuenta de que las intelectualizaciones de las teorías psicoanalíticas están ahí para ayudarme a mí y a mis alumnos a permanecer presentes en el misterio y la ambigüedad de cómo otras personas experimentan la vida. Les digo a mis alumnos que los pacientes vienen a terapia cuando el dolor ya no se soporta más, cuando las cosas son irreconciliables, cuando no pueden salir de la casa, cuando se sienten atrapados por las pérdidas en sus vidas. Les cuento sobre Sharon. Les digo que hagan una buena pregunta y que luego se queden en silencio y escuchen. Les recuerdo que lleven pañuelos.

Traducción de Micaela Amarilla Zeballos